Хартил Д 2,5мг №28

Описание лекарства

Инструкция по медицинскому применению

лекарственного средства

ХАРТИЛ®- Д

Торговое название

Хартил® - Д

Международное непатентованное название

Нет

Лекарственная форма

Таблетки 2,5мг/12,5 мг, 5мг/25 мг

Состав

Одна таблетка 2,5мг/12,5 мг содержит

активные вещества: рамиприл 2,5мг

гидрохлоротиазид 12,5мг,

Одна таблетка 5мг/25мг содержит

активные вещества: рамиприл 5мг

гидрохлоротиазид 25мг,

вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, гипромеллоза, кросповидон, целлюлоза микрокристаллическая, натрия стеарилфумарат.

Описание

Таблетки 2,5мг/12,5мг - белые, овальные, с риской на обеих сторонах, на одной стороне таблетки – гравировка чисел «2,5» и «12,5» по разные стороны от риски

Таблетки 5мг/25мг - белые, овальные, с риской на обеих сторонах, на одной стороне таблетки – гравировка чисел «5» и «25» по разные стороны от риски

Фармакотерапевтическая группа

Ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ) ингибиторы в комбинации с диуретиками.

Код АТС C09BA05

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

Рамиприл после приема внутрь быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (50-60% от принятой внутрь дозы). Пища не влияет на степень всасывания, но замедляет абсорбцию препарата. Рамиприл является пролекарством. Подвергается метаболизму первого прохождения через печень с образованием активного метаболита - рамиприлата (в 6 раз активней ингибирует АКФ, чем рамиприл) и неактивных метаболитов. Среди известных неактивных метаболитов - дикетопиперазиновый эфир, дикетопиперазиновая кислота, а также глюкурониды рамиприла и рамиприлата. Биодоступность после приема внутрь 2,5-5мг рамиприла составляет приблизительно 20%, для рамиприлата приблизительно 45%. Максимальная концентрация рамиприла в плазме крови достигается в течение 1 часа, а рамиприлата в течение 2-4 часов после приема внутрь. Концентрации в крови рамиприла и рамиприлата возрастают при увеличении дозы, но не строго пропорциональны ей. Связывание с белками плазмы для рамиприла - 73%, рамиприлата - 56%. Снижение концентрации рамиприлата в плазме имеет многофазный характер. Фаза начального распределения и выведения с периодом полувыведения рамиприлата 2-4 часа. Затем промежуточная фаза с периодом полувыведения рамиприлата 9-18 часов. Конечная фаза выведения с очень низкой концентрации рамиприлата в плазме и длительным периодом полувыведения - более 50 часов. Конечная фаза связана с медленной диссоциацией рамиприлата из связи с рецепторами АКФ. Устойчивая концентрация рамиприлата в плазме после однократного суточного приема рамиприла в дозе 5мг достигается приблизительно к 4 дню. Стационарные концентрации рамиприлата несколько выше, чем наблюдаемые после приема первой дозы рамиприла, особенно в низких дозах (2,5мг), но различие не является клинически значимым. После многократного приема суточных доз рамиприла 5-10мг терапевтический диапазон периодов полувыведения концентраций рамиприлата составляет 13-17 часов (параметр, влияющий на выбор дозы). После приема внутрь около 60% дозы выводится с мочой (преимущественно в форме метаболитов), около 40% с калом, менее 2% выделяется с мочой в неизмененном виде.

При нарушениях функции почек выведение рамиприла и его метаболитов замедляется пропорционально снижению клиренсу креатинина (КК). Это приводит к повышению плазменных концентраций рамиприлата и их более медленному снижению в отличие от пациентов с нормальной функцией почек.

При нарушении функции печени прием рамиприла в высоких дозах (10мг) замедляется преобразование рамиприла в рамиприлат, концентрация рамиприла в плазме крови может увеличиваться в 3 раза, при этом максимальная концентрация в плазме крови рамиприлата не изменяется.

При приеме рамиприла в дозе 5мг 1 раз в сутки пациентами с сердечной недостаточностью и артериальной гипертензией после 2 недель лечения не наблюдалось клинически значимого накопления рамиприла и рамиприлата.

У лиц пожилого возраста фармакокинетика препарата существенно не изменяется.

Рамиприл экскретируется с грудным молоком.

Гидрохлоротиазид после приема внутрь быстро всасывается из желудочно-кишечного (60-80%). Биодоступность -70%. Среднее время достижения максимальной концентрации в плазме –1,5-4 часа. Связывание с белками плазмы крови примерно 40-60%. Скорость абсорбции практически не зависит от дозы. Период полувыведения - 6-8 часов. Не метаболизируется в печени, выводится преимущественно почками: 95% - в неизмененном виде и около 4% - в виде метаболита. Через час после приема внутрь отмечается в моче и в течение 24 ч выделяется до 50-70% от введенной дозы. Выведение с желчью незначительно. Гидрохлоротиазид в небольших количествах экскретируется с грудным молоком.

Почечный клиренс гидрохлоротиазида обнаруживает высокую корреляцию с клиренсом креатинина. У пациентов, у которых скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 10 мл/мин только 10% принятой дозы определяется в моче.

При нарушении функции почек экскреция гидрохлоротиазида снижается и удлиняется период полувыведения.

Значимых изменений фармакокинетики при циррозе печени не отмечается.

Регулярный прием комбинации рамиприла и гидрохлоротиазида не влияет или незначительно влияет на биодоступность каждого из них. Применение комбинированной таблетки препарата Хартил-Д 5мг/25мг биоэквивалентно одновременному приему его ингредиентов в отдельных лекарственных формах.

Гипотензивный эффект начинается через 1-2 часа после приема внутрь разовой дозы препарата, максимальный эффект развивается через 3-6 часов после приема и сохраняется в течение 24 часов. При ежедневном применении гипотензивная активность постепенно увеличивается в течение 3-4 недель и сохраняется при длительном лечении в течение 1-2 лет. При кратковременной отмене не наблюдается выраженного повышения артериального давления (отсутствует синдром отмены).

Фармакодинамика

Хартил-Д - комбинированный антигипертензивный препарат, в состав которого входят ингибитор АКФ (рамиприл) и тиазидный диуретик (гидрохлоротиазид). Оказывает антигипертензивное и диуретическое действие.

Рамиприлат, активный метаболит рамиприла, конкурентно ингибирует активность ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ), снижает скорость превращения ангиотензина I в ангиотензин II. В результате уменьшения концентрации ангиотензина II происходит вторичное увеличение активности ренина плазмы за счет устранения отрицательной обратной связи при высвобождении ренина и прямое снижение секреции альдостерона. Уменьшает деградацию брадикинина и увеличивает синтез простагландинов. Уменьшение образования ангиотензина II и повышение активности брадикинина приводит к расширению сосудов и вносит свой вклад в кардиопротективное и эндотелиопротективное действие рамиприла. Благодаря своей высокой липофильности, рамиприл по сравнению с эналаприлом лучше проникает в ткани, что благотворно влияет на взаимодействие с ангиотензин-конвертирующей системой различных тканей и органов, а также на уровень АКФ в плазме. Препарат вызывает антигипертензивный эффект как в положении пациента стоя, так и в положении лежа без компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений. Благодаря сосудорасширяющему действию снижает общее периферическое сосудистое сопротивление (постнагрузку), давление в легочных капиллярах (преднагрузку) и сопротивление в легочных сосудах. Вызывает увеличение минутного объема крови и повышение толерантности к нагрузкам. Обычно не вызывает существенных изменений в почечном кровотоке (в ряде случаев он повышается) и скорости клубочковой фильтрации. При длительном лечении способствует обратному развитию гипертрофии миокарда у пациентов с артериальной гипертензией и уменьшает частоту аритмий при реперфузии миокарда. Улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда. Снижает агрегацию тромбоцитов. Предотвращает контрактильные изменения эндотелия сосудов, вызываемые высокохолестериновой диетой.

Гидрохлоротиазид подавляет реабсорбцию натрия и хлора в дистальных канальцах нефрона. Усиленная почечная экскреция этих ионов сопровождается повышенным мочеобразованием (из-за осмотического связывания воды). Увеличивает выведение ионов калия, магния, бикарбоната; задерживает выведение ионов кальция, мочевой кислоты. Механизм антигипертензивного действия точно не установлен и возможно состоит из следующих моментов: изменение натриевого баланса, уменьшение объема внеклеточной воды и плазмы, изменение сопротивления почечных сосудов, снижение реакций на норадреналин и ангиотензин II. При длительном лечении снижение артериального давления достигается при приеме меньших доз, чем необходимо для достижения диуретического эффекта. Снижение артериального давления сопровождается небольшим повышением СКФ, сосудистого сопротивления почечного русла и активности ренина в плазме. Однократный прием высоких доз гидрохлоротиазида приводит к уменьшению объема плазмы, СКФ, почечного кровотока и среднего артериального давления. При длительном приеме малых доз объем плазмы остается сниженным, в то время как минутный объем и СКФ возвращаются к исходному уровню, предшествующему началу лечения. Среднее артериальное давление и системное сосудистое сопротивление остаются сниженными. Тиазидные диуретики могут нарушать выработку грудного молока.

Применение комбинации рамиприла и гидрохлоротиазида приводит к более выраженному снижению АД по сравнению с монотерапией каждым препаратом в отдельности и позволяет сохранять антигипертензивное действие препарата по меньшей мере в течение 24 ч. Антигипертензивные эффекты обоих веществ дополняют друг друга, а гипокалиемический эффект гидрохлоротиазида уменьшается рамиприлом.

Показания к применению

- лечение артериальной гипертензии, когда требуется применение

комбинированной терапии

Способ применения и дозы

Рекомендуется принимать препарат по 1-2 таблетке в сутки в одно и то же время, предпочтительно утром. Таблетки можно делить пополам, разламывая по риске, запивая большим количеством жидкости, независимо от приема пищи. Дозу препарата и продолжительность терапии устанавливают индивидуально. Лечение артериальной гипертензии не следует начинать с применения фиксированной комбинации. Перед началом терапии препаратом Хартил-Д следует определить соответствующую дозу отдельных компонентов.

Начальная рекомендуемая доза – таблетки 2,5мг/12,5мг. Дозу можно увеличивать с интервалом не менее 3 недель. Поддерживающая доза - таблетки 2,5мг/12,5мг или 5мг/25мг. Максимальная суточная доза - 10мг рамиприла и 50мг гидрохлоротиазида.

Пациентам пожилого возраста и пациентам с нарушением функции почек (КК 30- 60 мл/мин) Хартил-Д следует применять только после предварительного подбора доз каждого из компонентов. Поддерживающая доза должна быть как можно более низкой.

Пациентам с нарушением функции почек (КК 30-60 мл/мин) начальная доза - 1,25мг рамиприла и 6,25мг гидрохлоротиазида. Рекомендуемая суточная доза - таблетки 2,5мг/12,5мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза - таблетки 5мг/25мг, разделенная на 2 приема (утром и вечером).

Пациентам с легким или умеренным нарушением функции печени Хартил-Д следует применять только после предварительного подбора дозы рамиприла.

Побочные действия

Часто 1 - 9,9 % (>1/100, <1/10)

- головокружение, утомляемость, головная боль, слабость

- артериальная гипотензия (в начале лечения и после увеличения дозы)

- бронхит, сухой кашель, проходящий после отмены препарата

- тошнота, рвота, боли в животе, нарушение пищеварения

- сыпь на коже и слизистых

- гипокалиемия, гипергликемия, повышение уровня мочевой кислоты, мочевины и

креатинина в крови

- подагра

Нечасто 0,1 -0,9% (>1/1000, <1/100)

- сонливость, апатия, нервозность

- гиперкалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гиперхлоремия,

гиперкальциемия

- протеинурия

- конъюнктивит, блефарит

- фотосенсибилизация

- зуд, крапивница

- периферические отеки (в области голеностопных суставов)

- спазмы в эпигастральной области, жажда, снижение аппетита, запор, диарея,

- снижение потенции

Редко 0,01 - 0,09% (>1/10000, <1/1000)

- тревожность, спутанность сознания, нарушение сна, шум в ушах, обмороки,

беспокойство, парестезии

- нарушение обоняния, вкуса

- нарушение равновесия

- нарушение зрения, преходящая близорукость

- тромбоэмболия

- одышка

- ринит, синусит, фарингит, глоссит, бронхоспазм (у пациентов с повышенной

возбудимостью кашлевого рефлекса), эозинофильная пневмония

- сухость во рту, рвота, воспаление слизистых оболочек рта и языка, сиаладенит

- чувство прилива крови с ощущением жара на отдельных участках кожи,

усиленное потоотделение, отек

- мышечные спазмы, мышечная слабость, миалгии, артралгии

- артрит

- нарушение функции почек

- снижение уровня гемоглобина и гематокрита, лейкопения, тромбоцитопения

- повышение остаточного азота и сывороточного креатинина, повышение

активности печеночных ферментов, гипербилирубинемия, нарушения водно-

электролитного баланса (особенно у пациентов с нарушением функции почек),

гипохлоремия, метаболический алкалоз

- нарушение потенции

Очень редко < 0,01% (<1/10000)

- аритмии, ощущение сердцебиения, тахикардия; при выраженном снижении

артериального давления, в основном, у больных с ишемической болезнью сердца

и клинически значимым сужением сосудов головного мозга, может развиться

ишемия миокарда (стенокардия, инфаркт миокарда) и ишемия головного мозга

(преходящее нарушение мозгового кровообращения, ишемический инсульт)

- синдром Рейно, васкулит, тромбоз, тромбоэмболия

- анафилактические реакции, ангионевротический отек, отек легких вследствие

гиперчувствительности к гидрохлоротиазиду

- кишечная непроходимость, геморрагический панкреатит, холестатическая

желтуха, гепатит, острый холецистит (на фоне желчнокаменной болезни), некроз

печени

- мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический

эпидермальный некролиз, псориазоподобные или пемфигоидные кожные реакции,

системная красная волчанка, алопеция, обострение псориаза, онихолиз

- паралич

- олигурия, острая почечная недостаточность, нефротический синдром,

интерстициальный нефрит

- агранулоцитоз, панцитопения, эозинофилия, гемолитическая анемия на фоне

дефицита глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы

- гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, повышение сывороточной амилазы

Противопоказания

- повышенная чувствительность к рамиприлу или к другим компонентам препарата,

а также к другим ингибиторам АКФ, тиазидам или производным сульфонамида

- ангионевротический отек в анамнезе, связанный с применением ранее

ингибиторов АКФ

- наследственный или идиопатический ангионевротический отек

- выраженные нарушения функции почек (КК менее 30мл/мин/1,73м2 площади

поверхности тела) или анурия

- выраженные нарушения функции печени и/или холестаз

- гемодинамически значимый двусторонний (или односторонний у пациентов с

одной почкой) стеноз почечной артерии

- артериальная гипотензия или нестабильность гемодинамики

- экстренный гемодиализ или гемофильтрация с использованием

высокопроницаемых диализных мембран

- аферез ЛПНП сульфатом декстрана

- одновременный прием Хартил-Д с десенсибилизирующей терапией ядом

перепончатокрылых

- беременность и период лактации

- детский и подростковый возраст до 18 лет (из-за отсутствия данных по

безопасности и эффективности применения)

Лекарственные взаимодействия

Хартил® - Д снижает экскрецию лития почками и повышают риск развития литие-

вой интоксикации. Развивающееся в результате этого повышение уровня лития

в сыворотке повышают риск его кардио- и нефротоксичности. Препараты лития,

как правило, не назначают одновременно с диуретиками или ингибиторами АКФ.

При необходимости назначения такого сочетания препаратов, следует проводить

регулярный контроль уровня лития в сыворотке.

Одновременное применение Хартила® - Д с триметопримом повышает риск гиперкалиемии.

Гидрохлоротиазид ослабляет гипогликемический эффект пероральных антидиабетических средств и инсулина, в то время как рамиприл потенцирует его, вплоть до развития гипогликемии. Риск развития таких явлений особенно высок в течение первых недель одновременного применения этих препаратов с ингибиторами АКФ, а также у пациентов с нарушением функции почек.

При одновременном применении с хлоридом натрия возможно ослабление антигипертензивного эффекта Хартила® - Д.

Одновременный длительный прием препарата с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), в том числе ацетилсалициловой кислоты в высоких дозах (до 3г/сут), может ослаблять гипотензивный эффект ингибиторов АКФ, а гидрохлоротиазид может усиливать нейротоксичность салицилатов. Эффекты НПВС и ингибиторов АКФ на повышение уровня калия в сыворотке суммируются, что может привести к нарушению функции почек. Эти эффекты обычно обратимы. В редких случаях, главным образом у пожилых пациентов или при обезвоживании, может наблюдаться острая почечная недостаточность. Хартил®-Д можно применять на фоне приема ацетилсалициловой кислоты в кардиологических дозах, тромболитиков, бета-блокаторов и/или нитратов.

Одновременный прием калийсберегающих диуретиков (спиронолактон, триамтерен или амилорид) или других препаратов, способствующих повышению концентрации калия в плазме крови (гепарин) с Хартилом® - Д может привести к гиперкалиемии.

При одновременном применении Хартила® - Д с диуретиками возможно усиление антигипертензивного эффекта. Прием Хартила® - Д иногда может вызывать артериальную гипотензию у пациентов, которые уже принимают диуретики.

Прием других антигипертензивных препаратов, вазодилататоров, нитроглицерина и других нитратов потенцирует гипотензивный эффект Хартила® - Д.

Трициклические антидепрессанты, антипсихотические средства, анестетики могут усиливать гипотензивный эффект Хартила® - Д.

Симпатомиметики могут ослаблять гипотензивный эффект ингибиторов АКФ, поэтому пациенты в таких случаях нуждаются в тщательном наблюдении.

При одновременном применении Хартила® - Д с аллопуринолом или циклоспорином повышается риск развития почечной недостаточности и лейкопении.

Одновременное применение Хартила® - Д с ловастатином повышает риск гиперкалиемии.

Одновременное применение Хартила® - Д с прокаинамидом, цитостатиками и иммунодепрессантами повышает риск лейкопении.

Хартил® - Д при его назначении вместе с амфотерицином В (парентерально), карбеноксолоном, ГКС, АКТГ, слабительными средствами повышает риск развития гипокалиемии.

При одновременном применении с сердечными гликозидами повышается риск развития гликозидной интоксикации и тиазидной гипокалиемии.

При одновременном применении Хартила® - Д с препаратами, удлиняющими интервал QT (некоторые антипсихотические средства, хинидин, амиодарон, соталол и другие препараты) возможна гипокалиемия и развитие желудочковой аритмии типа "пируэт".

Тиазидные диуретики снижают экскрецию кальция, поэтому их одновременный прием может повысить уровень кальция в сыворотке.

Колестирамин и колестипол снижают всасывание Хартила® - Д. Поэтому сульфонамидные диуретики следует принимать, по крайней мере, за 1 час до или через 4-6 часов после приема анионообменных смол.

Хартил® - Д может усилить действие недеполяризующих миорелаксантов.

Особые указания

Во время лечения препаратом Хартил-Д необходим регулярный медицинский контроль, что обусловлено клиническими эффектами обоих активных компонентов препарата. Периодически следует контролировать уровень артериального давления, функцию почек, содержание гемоглобина, креатинина, мочевины, уровень электролитов и активность печеночных ферментов в плазме крови. До начала приема препарата следует скорректировать дегидратацию, гиповолемию, снижение числа эритроцитов.

Симптоматическая артериальная гипотензия редко встречается при лечении Хартилом® - Д у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией, однако она может развиться в результате терапии ингибиторами АКФ у пациентов со сниженным объемом циркулирующей крови (например, на фоне терапии диуретиками, при ограничении потребления жидкости и соли с пищей, при проведении диализа, при недостаточном восполнении потерь жидкости и солей при диарее, рвоте или повышенном потоотделении), а также при тяжелых формах ренин-зависимой гипертензии.

Вначале лечения и при подборе (увеличении) дозы требуется тщательное медицинское наблюдение за состоянием у пациентов с высоким риском развития гипотензии, а также у пациентов с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярной недостаточностью, у которых выраженная артериальная гипотензия может привести к инфаркту миокарда или нарушению мозгового кровообращения.

В случае чрезмерного снижения артериального давления пациенту следует придать горизонтальное положение с возвышенным положением ног, при необходимости скорректировать объем циркулирующей крови путем внутривенной инфузии физиологического раствора и другие меры.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью, с нормальным или низким уровнем артериального давления, рамиприл может вызывать дополнительное снижение артериального давления. Этот предсказуемый эффект, обычно не является основанием для прекращения лечения. При длительной и клинически выраженной гипотензии может потребоваться уменьшение дозы или отмена приема препарата. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью частота развития гипотензии не зависит от наличия или отсутствия сопутствующей почечной недостаточности. Чаще гипотензия наблюдается у пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью, в результате приема высоких доз диуретиков, на фоне гипонатриемии или при функциональной почечной недостаточности.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью в начале лечения ингибиторами АКФ возможно ухудшение функции почек. Описаны случаи развития в таких ситуациях острой почечной недостаточности, обычно преходящей.

Требуется соблюдать осторожность при назначении рамиприла, пациентам с аортальным и митральнымстенозом или затруднением выброса крови из левого желудочка, например, при гипертрофической кардиомиопатии. В отдельных случаях гемодинамические нарушения могут сделать недопустимым одновременный прием рамиприла и гидрохлоротиазида.

Пациенты с первичным альдостеронизмом (болезнь Кронна) не чувствительны к антигипертензивным препаратам, действие которых основано на подавлении ренин-ангиотензиновой системы. Поэтому использование фиксированных сочетаний рамиприла и гидрохлоротиазида не показано.

У некоторых пациентов с артериальной гипертензией без патологии сосудов почек прием рамиприла в сочетании с диуретиком, обычно вызывает незначительное и преходящее повышение уровня мочевины в крови и креатинина в сыворотке. Вероятность их возникновения выше у пациентов, с имеющимся нарушением функции почек. В таких случаях может потребоваться снижение дозы и/или прекращение приема каждого из компонентов в отдельности.

У некоторых пациентов с поражением сосудов почек (сужение обеих почечных артерий или стеноз артерии единственной почки) прием ингибиторов АКФ может привести к нарушению функции почек и острой почечной недостаточности, повышению уровня мочевины в крови и креатинина в сыворотке. Обычно эти изменения проходят после прекращения приема препаратов. Вероятность этого особенно высока при существующей почечной недостаточности.

При наличии реноваскулярной гипертензии повышается риск развития тяжелой гипотензии и почечной недостаточности. У таких пациентов лечение следует начинать с низких доз под тщательным медицинским наблюдением.

Пациентам, недавно перенесшим трансплантацию почки, не рекомендуется применять рамиприл, в связи с отсутствием опыта его применения у таких пациентов.

В редких случаях во время приема рамиприла может возникнуть ангионевротический отек лица, губ, языка, голосовых связок и/или гортани, конечностей. Отек может возникнуть на любой стадии терапии. В этом случае прием рамиприла следует немедленно прекратить, провести соответствующее лечение и установить наблюдение за состоянием пациентом. Даже в тех случаях, когда отек распространяется только на язык, и признаки нарушения дыхания отсутствуют, пациенты нуждаются в достаточно продолжительном наблюдении, поскольку амбулаторное лечение антигистаминными препаратами и кортикостероидами может быть недостаточным. Имеются редкие сообщения о летальном исходе в связи с ангионевротическим отеком гортани или языка.

Если ангионевротический отек распространяется на область языка, голосовой щели и/или гортани и принимает угрожающий жизни характер, следует предпринять неотложные меры: мониторирование ЭКГ и артериального давления; обеспечить проходимость дыхательных путей и адекватную вентиляцию легких; немедленное подкожное введение 0,3-0,5мл адреналина или медленное внутривенное введение адреналина; внутривенное или внутримышечное введение глюкокортикоидов; парентеральное введение антигистаминных препаратов. Пациент должен находиться под тщательным медицинским наблюдением до полного и стойкого исчезновения симптоматики.

При указании в анамнезе на ангионевротический отек, не связанный с приемом ингибиторов АКФ, повышается риск развития ангионевротического отека на фоне терапии ингибиторами АКФ.

У пациентов негроидной расы, принимающих ингибиторы АКФ ангионевротический отек чаще развивается, чем у остальных пациентов. Рамиприл может оказывать меньший гипотензивный эффект у пациентов негроидной расы, по сравнению с лицами другой расовой принадлежности, возможно вследствие более высокой частоты лиц с низким уровнем ренина в популяции пациентов негроидной расы, с артериальной гипертензией.

Сообщалось о нескольких случаях развития острой печеночной недостаточности с холестатической желтухой, некрозом печени и летальным исходом во время лечения ингибиторами АКФ. Причина этих синдромов полностью не ясна. При возникновении желтухи и повышении активности печеночных ферментов лечение должно быть немедленно прекращено, а пациенты должны находиться под наблюдением.

При обширных хирургических вмешательствах или во время общей анестезии с использованием препаратов, снижающих артериальное давление, рамиприл, блокирует образование ангиотензина II, вызываемое компенсаторным высвобождением ренина. Если при этом развивается выраженная артериальная гипотензия, объясняемая подобным механизмом, ее можно скорректировать увеличением объема циркулирующей крови.

У некоторых пациентов, принимающих рамиприл, возможно повышение уровня калия в сыворотке. К группе риска развития гиперкалиемии относятся пациенты, с почечной недостаточностью или сахарным диабетом, принимающие калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен или амилорид) или калийсодержащие препараты, а также пациенты, принимающие другие препараты, повышающие уровень калия в сыворотке крови (гепарин). Применение калиевых добавок, калийсберегающих диуретиков или калийсодержащих солей может приводить к значительному повышению уровня калия в сыворотке, особенно у пациентов с нарушением функции почек. Если прием выше перечисленных препаратов одновременно с ингибитором АКФ необходим, рекомендуется регулярный контроль уровня калия в сыворотке.

У пациентов с сахарным диабетом, принимающих пероральные противодиабетические препараты или инсулин, необходимо регулярно контролировать уровень гликемии во время лечения ингибитором АКФ.

Имеются сообщения об угрожающих жизни анафилактических реакций, иногда вплоть до развития шока, у пациентов в ходе проведения гемодиализа с использованием определенных высокопроточных мембран (например, полиакрилонитриловых) при одновременном применении ингибиторов АКФ. Аналогичные реакции наблюдались при аферезе ЛПНП с применением сульфата декстрана.

В редких случаях у пациентов, принимающих ингибиторы АКФ при десенсибилизирующей терапии с целью профилактики или лечении аллергической реакции на укус насекомых (например, пчел и ос) развивались тяжелые, угрожающие жизни анафилактические реакции (падение артериального давления, нарушение дыхания, рвота, кожные реакции).

Прием ингибиторов АКФ может сопровождаться сухим кашлем с постоянным повышением кашлевого рефлекса. Кашель чаще усиливается ночью и в положении лежа, чаще наблюдается у женщин и некурильщиков. Кашель, вызванный приемом ингибитора АКФ, следует считать дифференциально-диагностическим признаком. Кашель может прекращается после отмены препарата или при переводе пациента на другой ингибитор АКФ.

У пациентов с нарушениями функции почек тиазидные диуретики могут вызывать азотемию. У таких пациентов могут проявляться кумулятивные эффекты тиазидов. В случае прогрессирования почечной недостаточности, характеризующейся увеличением небелкового азота, следует тщательно оценить необходимость терапии и рассмотреть возможность прекращения приема диуретиков.

Препарат назначают с осторожностью у пациентов с умеренным или прогрессирующим нарушением функции печени, так как гидрохлортиазид может вызвать печеночную кому даже при незначительных нарушениях водно-электролитного баланса.

Гидрохлоротиазид может снизить толерантность к глюкозе, что может потребовать коррекции дозы гипогликемических средств при лечении сахарного диабета Терапия тиазидами может вызвать проявление латентного сахарного диабета.

С терапией тиазидными диуретиками связывают увеличение уровней холестерина и триглицеридов.

Постоянный прием гидрохлоротиазида снижает экскрецию мочевой кислоты и может способствовать развитию подагры у некоторых пациентов. Однако рамиприл может усиливать экскрецию мочевой кислоты и тем самым ослаблять гиперурикемический эффект гидрохлоротиазида. Поэтому при одновременном приеме этих препаратов приступы подагры не возникают.

Прием тиазидных диуретиков, в том числе гидрохлоротиазида, может вызывать нарушение водно-электролитного баланса (гипокалиемию, гипонатриемию и гипохлоремический алкалоз). У пациентов, принимающих диуретики, необходимо выявлять признаки нарушения водного или электролитного баланса, такие как сухость во рту, жажда, слабость, летаргия, сонливость, беспокойство, миалгия или мышечные спазмы, утомляемость мышц, гипотензия, олигурия, тахикардия и расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, тошнота, рвота.

Потеря калия, которую вызывают диуретики тиазидового ряда, как правило, уменьшается под действием рамиприла. Риск развития гипокалиемии увеличивается при циррозе печени, у пациентов с повышенным диурезом, при неадекватном пероральном приеме электролитов, на фоне терапии ГКС и АКТГ.

В жаркую погоду у пациентов с периферическими отеками может развиться гипонатриемия.

Прием тиазидов увеличивает почечную экскрецию магния, что может привести к гипомагниемии.

Дефицит хлоридов, связанный с терапией тиазидным диуретиком, обычно слабо выражен и не требует специального лечения.

Прием тиазидов может снижать экскрецию кальция с мочой, а также вызывать незначительную и преходящую гиперкальциемию, даже при отсутствии явных нарушений кальциевого метаболизма. При развитии гиперкальциемии следует исключить скрытый гиперпаратиреоз. Прием тиазидов следует прекратить перед проведением исследований функции паращитовидных желез.

Следует прекратить прием комбинации фиксированных доз рамиприла и гидрохлоротиазида в случае возникновения или подозрения на возникновение нейтропении (количество нейтрофилов менее 1000/мм3).

Гидрохлоротиазид дает положительную реакцию при проведении допинг контроля.

Во время лечения препаратом могут отмечаться реакции повышенной чувствительности у пациентов без предшествующей аллергии или бронхиальной астмы.

Имеются сообщения о случаях обострения системной красной волчанки.

Если кожные реакции ярко выражены, необходима срочная консультация врача.

При наследственных нарушениях толерантности к галактозе и непереносимости лактозы следует учитывать ее содержание в каждой таблетке: Хартил-Д 2,5мг /12,5 мг –25мг лактозы; Хартил-Д 5мг/25мг – 50мг лактозы.

Беременность и период лактации

Хартил-Д противопоказан при беременности, поэтому перед началом его приема следует убедиться в отсутствии беременности. Если прием Хартил-Д совершенно необходим, следует избегать беременности. Если пациентка планирует иметь ребенка, ей следует прекратить прием ингибиторов АКФ и гидрохлоротиазида и заменить их другими антигипертензивными препаратами. При наступлении беременности прием препарата Хартил-Д следует как можно скорее (до окончания I триместра) заменить препаратом, не содержащим ингибитор АКФ во избежание риска поражения плода.

Влияние на способность управления транспортными средствами или потенциально опасными механизмами

В начале лечения и после увеличения дозы препарата пациентам следует воздерживаться от управления автотранспортом и выполнения работ, требующих повышенного уровня внимания.

Передозировка

Симптомы: в зависимости от степени передозировки могут наблюдаться: выраженная гипотензия, задержка мочи, нарушения водно-электролитного баланса (гипокалиемия, гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз), нарушение сознания (в том числе кома), судороги, парез, нарушения ритма сердца (брадикардия, аритмии), циркуляторный шок, почечная недостаточность, паралитическая непроходимость кишечника.

Лечение: зависит от способа и времени введения препарата, а также типа и тяжести симптомов. Промывание желудка и введение активированного угля, ускорение прохождения через кишечник с помощью с